หมอโรคหัวใจ แฉประกันสุขภาพเคลมยาก ขอเอกสาร 9 หน้า ผู้ป่วยล้มระหว่างรออนุมัติ
หมอโรคหัวใจเปิดโปงปัญหาเคลมประกันสุขภาพ ตั้งคำถามความจำเป็นจนต้องเขียนรายงานเกือบ 10 หน้า ทำคนไข้รอผลจนล้มเลือดออกใน รพ. วอนทบทวนเกณฑ์พิจารณาอย่ามองแค่ KPI
เกิดกระแสวิพากษ์วิจารณ์เกี่ยวกับขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพ หลัง นพ.ร่มธรรม เหรียญทอง (Romthum Reinthong) แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัว เปิดเผยประสบการณ์จากการดูแลผู้ป่วย 2 กรณี ซึ่งพบปัญหาในการขออนุมัติค่ารักษาจากบริษัทประกันสุขภาพแห่งเดียวกัน
ทั้งการเรียกเอกสารเพิ่มเติมหลายหน้า การตั้งคำถามถึงความจำเป็นทางการแพทย์ และความล่าช้าในการพิจารณาสินไหม
ข้อความถูกนำมาเผยแพร่ต่อโดยเพจเฟซบุ๊ก อีป้าหมาเล่า พร้อมพาดหัวว่า “หมอคีรีราชเดือด! แฉประกันสุขภาพบางบริษัท เคลมยาก แถมสั่งการบ้านหมอ ลั่น KPI บริษัทมีเวลาให้คิด แต่คนไข้มีชีวิตเป็นเดิมพัน!”
นพ.ร่มธรรม อธิบายว่าตนมีประสบการณ์เขียนเอกสารประกอบการเคลมสินไหมให้ผู้ป่วย และเคยประสานงานกับบริษัทประกันหลายแห่ง แต่พบปัญหาซ้ำกับบริษัทแห่งหนึ่ง จนตั้งคำถามว่ากระบวนการตรวจสอบสินไหมกำลังสร้างภาระให้ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์เกินความจำเป็นหรือไม่
กรณีแรกเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial Flutter และเคยมีอาการวูบระหว่างขับรถจักรยานยนต์ ซึ่งผู้ป่วยประกอบอาชีพพนักงานรับส่งเอกสาร ต้องขับรถทำงานเกือบทุกวัน แพทย์จึงวางแผนรักษาด้วยวิธี Catheter Ablation หรือการใช้สายสวนจี้ไฟฟ้าหัวใจ เพื่อรักษาวงจรไฟฟ้าที่ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ
การรักษาได้รับคำปรึกษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบไฟฟ้าหัวใจโดยเฉพาะ แต่ตามคำบอกเล่าของ นพ.ร่มธรรม บริษัทประกันกลับตั้งคำถามถึงความจำเป็นของหัตถการ พร้อมขอให้แพทย์เขียนคำอธิบายเพิ่มเติมยาวประมาณ 8 ถึง 9 หน้า และแนบแนวทางเวชปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง
แม้แพทย์จะส่งเอกสารอ้างอิงไปแล้ว บริษัทก็ยังตั้งข้อสงสัยเกี่ยวกับระดับคำแนะนำในแนวทางรักษา โดยเฉพาะความแตกต่างระหว่าง Class of Recommendation I และ IIa ซึ่งเป็นการจัดระดับความหนักแน่นของคำแนะนำทางการแพทย์
นพ.ร่มธรรมตั้งคำถามถึงความเชี่ยวชาญของผู้ประเมินสินไหมฝั่งบริษัทประกัน พร้อมระบุว่าเคยให้หมายเลขโทรศัพท์เพื่อเปิดโอกาสให้แพทย์ทั้งสองฝ่ายหารือกันโดยตรง แต่ไม่ได้รับการติดต่อกลับ
ระหว่างรอผลอนุมัติ ผู้ป่วยต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น ก่อนประสบอุบัติเหตุล้มจนศีรษะกระแทกพื้น เกิดบาดแผลแตกและมีเลือดออก ขณะนั้นผู้ป่วยกำลังรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ซึ่งเป็นปัจจัยที่แพทย์ต้องเฝ้าระวังเมื่อเกิดอุบัติเหตุที่ศีรษะ
ทีมรักษาสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทัน โดย นพ.ร่มธรรม ระบุว่าท้ายที่สุดบริษัทประกันไม่อนุมัติการรักษาที่เสนอไว้
อย่างไรก็ตาม แพทย์ย้ำว่าไม่ได้กล่าวหาว่าบริษัทประกันเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยล้ม แต่ตั้งคำถามถึงภาระค่าใช้จ่ายและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นจากการต้องพักโรงพยาบาลเพื่อรอผลพิจารณา
กรณีนี้เกือบนำไปสู่การดำเนินคดี ก่อนที่ นพ.ร่มธรรม จะนำข้อมูลไปแจ้งฝ่ายทรัพยากรบุคคลของบริษัทขนาดใหญ่ซึ่งเป็นนายจ้างของผู้ป่วย โดยเจ้าตัวประเมินว่าเรื่องที่เกิดขึ้นอาจส่งผลกระทบต่อธุรกิจของบริษัทประกันเป็นมูลค่ามากกว่า 10 ล้านบาท แต่ไม่ได้เปิดเผยเอกสารยืนยันตัวเลขดังกล่าว
ส่วนกรณีที่สอง เป็นผู้ป่วยที่มีอาการใจสั่นและรู้สึกหัวใจเต้นสะดุดเกือบทุกวัน แพทย์สงสัยว่ามีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นช่วง ๆ หรือ Intermittent Arrhythmia จึงสั่งตรวจด้วยเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่องระหว่างใช้ชีวิตประจำวัน หรือ Ambulatory ECG Monitoring
บริษัทประกันแห่งเดิมขอข้อมูลเพิ่มเติมหลายประเด็น เช่น อาการเริ่มตั้งแต่เมื่อไร เกิดบ่อยเพียงใด มีโรคประจำตัวหรือไม่ และเหตุใดจึงจำเป็นต้องตรวจ ทั้งที่แพทย์ระบุว่าข้อมูลส่วนใหญ่มีอยู่แล้วในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
หนึ่งในคำถามที่ นพ.ร่มธรรม หยิบมาวิพากษ์วิจารณ์คือ เหตุใดจึงต้องตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพิ่มเติม ในเมื่อผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบปกติ (ECG) และการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (Echo) ไม่พบความผิดปกติ
แพทย์อธิบายว่า ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะบางชนิดไม่ได้เกิดขึ้นตลอดเวลา การตรวจ ECG ในช่วงสั้น ๆ อาจไม่พบความผิดปกติ หากผู้ป่วยไม่มีอาการในขณะตรวจ จึงจำเป็นต้องใช้เครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่องเพื่อประเมินจังหวะการเต้นของหัวใจและวางแผนรักษา
นพ.ร่มธรรมมองว่าบริษัทประกันมีสิทธิตรวจสอบความจำเป็นในการรักษา แต่การขอให้แพทย์อธิบายข้อมูลเดิมซ้ำหลายครั้งทำให้กระบวนการล่าช้า โดยเฉพาะเมื่อการพิจารณาต้องหยุดรอเอกสารเพิ่มเติม ซึ่งกระทบทั้งผู้ป่วย เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล และเวลาทำงานของแพทย์
เจ้าตัวยังตั้งข้อสงสัยว่าปัญหาเกิดจากระบบประเมินสินไหมที่ไม่มีประสิทธิภาพ หรือเป็นขั้นตอนที่ทำให้การขออนุมัติยุ่งยากขึ้น พร้อมเปรียบเทียบว่าบริษัทประกันรายอื่นที่เคยประสานงานด้วยไม่ได้มีปัญหาในระดับเดียวกัน
ช่วงท้ายโพสต์ นพ.ร่มธรรม ฝากถึงประชาชนที่กำลังตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพว่า ไม่ควรพิจารณาเฉพาะเบี้ยประกัน วงเงินความคุ้มครอง หรือโปรโมชั่น แต่ควรสอบถามประสบการณ์การเคลมจริงจากผู้เอาประกันและบุคลากรในโรงพยาบาลด้วย
นอกจากนี้ ยังเรียกร้องให้บริษัทประกันปรับปรุงวิธีตรวจสอบสินไหม หากข้อมูลทางการแพทย์ไม่ครบถ้วนก็ควรสอบถามให้ตรงประเด็น และหากเห็นต่างจากแพทย์ผู้รักษาก็ควรให้ผู้เชี่ยวชาญหารือกันด้วยเหตุผลทางการแพทย์ แทนการเรียกเอกสารซ้ำโดยไม่จำเป็น
“เพราะเวลาที่คุณใช้พิจารณา อาจเป็นเพียงตัวเลข KPI ของบริษัท แต่สำหรับคนไข้ มันคือเวลาของชีวิต”
ทั้งนี้ นพ.ร่มธรรมไม่ได้เปิดเผยชื่อบริษัทประกันสุขภาพที่ถูกกล่าวถึง และยังไม่มีข้อมูลคำชี้แจงจากบริษัทเกี่ยวกับข้อร้องเรียนทั้งสองกรณี ซึ่งเป็นคำบอกเล่าจากฝ่ายแพทย์ผู้รักษา ยังไม่ใช่ผลการตรวจสอบข้อเท็จจริงจากหน่วยงานกำกับดูแล
สำหรับผู้เอาประกันที่ประสบปัญหาการอนุมัติค่ารักษาหรือถูกปฏิเสธสินไหม สามารถติดต่อบริษัทเพื่อขอเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษร และหากต้องการให้หน่วยงานกำกับดูแลตรวจสอบ สามารถร้องเรียนต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ผ่านสายด่วน 1186 หรือเว็บไซต์ www.oic.or.th
- เหยื่อแฉ อาหารบ้านเสริมสุขสวยหรู ของจริงมีแต่เศษ กินไม่ได้จนน้ำหนักลดฮวบ
- แม่ภัทร เตรียมเปิดเซฟ เหตุไร้รายได้ ดีใจคุ้มเสี่ยงแฉศูนย์ดูแลฯ ช่วยผู้ป่วยได้ทั่วประเทศ
- เปิดรายได้ โสธรชัย เนอร์สซิ่งโฮม ปี 68 กวาด 7.43 ล้าน พลิกกำไร 4.74 แสน